Az alábbi űrlap kitöltésével felírathatja szokásos, rendszeresen szedett gyógyszereit. Csak egy havi adagot áll módunkban felírni! Kérjük figyelmesen, valós adatokkal töltse ki az adott mezőket. Téves adatbevitel fennakadásokat okozhat!
A kitöltött és elküldött űrlapról másolatot küldünk a megadott email címre.
Ha téves adatokat adott meg, vagy meggondolta magát, akkor az űrlap alján található "Mégsem" gombra klikkelve tudja törölni az összes beírt adatot.